如果说靶向药是"断粮"，免疫治疗就是"解开封印"

　　要理解免疫治疗，先要知道肿瘤为什么能在人体内长起来。人体免疫系统本来具备识别和清除异常细胞的能力，但肿瘤细胞很"狡猾"，它会利用人体免疫系统中原本用于防止过度攻击的正常机制，也就是免疫检查点，来给自己"打掩护"。相当于免疫细胞明明看到了异常细胞，却被一个"别动手"的信号按住。免疫治疗中的免疫检查点抑制剂，作用就是把这只按住的手松开，让免疫细胞重新恢复识别和杀伤肿瘤的能力。

　　肝癌的免疫治疗目前主要指的就是免疫检查点抑制剂，通过静脉输注给药，按固定周期进行。与传统的化疗不同，它不是直接杀伤快速分裂的细胞，作用机制完全不同，因此不良反应谱也不一样，这一点后面会详细说明。

　　在肝癌治疗中，免疫治疗通常不是单打独斗。目前应用较多的是联合模式，最常见的是免疫治疗联合抗血管生成靶向药物。为什么要联合?可以这样理解：抗血管生成药物抑制肿瘤的新生血管，改善肿瘤内部的微环境，还能调节免疫抑制状态;免疫药物负责解除免疫抑制。两者配合，效果往往优于单用。也有免疫联合化疗、两种免疫机制药物联合等不同组合，具体选择取决于病情分期、肝功能状态、既往治疗情况和患者的身体状况。

　　哪些人可能适合?通常是中晚期肝癌、不适合手术或局部治疗、或者局部治疗后进展的患者。但肝癌患者往往合并肝硬化和肝功能损害，能否耐受免疫治疗需要严格评估。医生会看肝功能分级、血常规、有无食管胃底静脉曲张及其严重程度、有无腹水、有无肝性脑病史、全身状况评分等。肝功能太差的患者，治疗风险明显增加，获益可能小于风险，这一点医生会非常谨慎地权衡。

　　疗效怎么评价?肝癌的疗效评价不完全等同于其他肿瘤，除了看肿瘤大小变化，还要看肿瘤内部的活性，也就是强化显影是否减弱、有无坏死。医生会结合影像检查、肿瘤标志物变化、症状改善和肝功能变化来综合判断。需要理解的一点是，免疫治疗的起效模式有时比较特殊，可能出现"先假性进展后缓解"的情况，即初期影像上看起来病灶增大或出现新病灶，其实是免疫细胞浸润造成的，之后才缩小。这种情况需要经验丰富的医生鉴别，不要仅凭一次检查结果就轻易下结论。

　　不良反应是必须认真对待的部分。免疫治疗的不良反应叫免疫相关不良反应，本质是免疫系统被激活后可能攻击正常组织。可以累及几乎任何器官。常见的包括：皮肤反应，如皮疹、瘙痒;消化系统反应，如腹泻、结肠炎;内分泌异常，如甲状腺功能减退或亢进、肾上腺皮质功能减退、免疫相关糖尿病;肝脏反应，表现为转氨酶和胆红素升高，这在肝癌患者中尤其需要警惕，因为要与肿瘤进展、病毒性肝炎活动、药物性肝损伤相鉴别;肺部反应，即免疫性肺炎，表现为咳嗽、气短，需要及时识别和处理;还可能有乏力、发热、食欲下降等全身症状。

　　管理原则是什么?核心是"早发现、早处理"。治疗前要做基线检查，包括肝功能、甲状腺功能、肾上腺皮质功能、血糖、血常规等;治疗期间定期复查，每个周期前都要评估。患者要主动报告新出现的症状，比如持续腹泻、明显乏力、皮疹、黄疸、呼吸困难等。一旦出现较严重的不良反应，通常需要暂停免疫治疗并使用相应处理措施，多数患者在规范处理后可以恢复，部分患者可能需要永久停药。千万不要因为害怕不良反应而隐瞒症状，也不要自行判断自行处理。

　　还有一点对国内肝癌患者特别重要：乙肝和丙肝背景。我国肝癌患者大多与肝炎病毒感染相关。使用免疫治疗期间，免疫状态改变可能导致病毒再激活，因此乙肝患者通常需要规范的抗病毒治疗，并在治疗全程监测病毒载量和肝功能;丙肝患者则要评估是否需要抗病毒治疗。这一环节不能省略。

　　最后要说明，免疫治疗是进步，但不是奇迹。它对部分患者效果显著，也有患者获益有限。是否使用、如何用，需要由医生根据具体病情评估。患者和家属能做的，是配合完成治疗前评估、治疗中监测和不良反应报告，按时复查，保持营养和体力。对治疗抱有理性的期待，既不过度恐惧，也不盲目神化，才能把这项新疗法用到最合适的位置。