肺癌的免疫治疗，指的是用药物解除肿瘤对免疫系统的抑制，让自身的免疫细胞重新识别并清除癌细胞。它与化疗不同：化疗是直接毒杀快速分裂的细胞，好坏细胞一起受伤;免疫治疗则是“松刹车”，调动人体自身的防御系统。近十年，免疫治疗的进步是晚期肺癌治疗领域最重要的变化之一。

　　机制上最关键的是PD-1与PD-L1通路。肺癌细胞表面常常表达PD-L1，它与T细胞表面的PD-1结合后，会给T细胞发出“别攻击我”的信号，T细胞于是进入耗竭状态。PD-1抑制剂或PD-L1抑制剂通过阻断这条通路，恢复T细胞的杀伤功能。另一类是CTLA-4抑制剂，作用于免疫反应的更早阶段。

　　在肺癌中，免疫治疗用在哪里?第一，晚期非小细胞肺癌的一线治疗。对于没有EGFR、ALK等驱动基因突变的患者，可以单独使用PD-1或PD-L1抑制剂(前提是PD-L1高表达)，更常见的是免疫联合化疗，无论PD-L1表达高低都能获益。第二，局部晚期(Ⅲ期)不可手术的患者，在同步放化疗之后使用免疫药物进行巩固治疗，已被证实能显著延长无进展生存。第三，围手术期治疗，也就是术前新辅助免疫联合化疗、术后辅助免疫治疗，用于可手术切除的Ⅱ到Ⅲ期患者，能降低复发风险。第四，既往治疗失败后的二线或后线治疗。

　　哪些人需要先做检测?在决定方案前，通常要完成PD-L1表达检测，以及EGFR、ALK、ROS1等驱动基因检测。这是因为有敏感驱动基因突变的患者，靶向药的疗效通常优于免疫治疗，而且部分突变患者用免疫治疗效果不佳甚至可能加速进展。所以“先检测、后用药”的顺序不能乱。对于没有驱动基因突变、PD-L1高表达的患者，单药免疫可能是不错的选择;PD-L1低表达或阴性者，联合化疗更稳妥。

　　疗效怎么评价?免疫治疗起效相对慢，有些患者前几次评估病灶变化不明显，甚至出现暂时增大(假性进展)，需要用专门的免疫疗效评价标准来判断。一旦起效，部分患者可以获得较长时间的疾病控制，也就是常说的“长尾效应”。

　　副作用要清楚。免疫相关不良反应可累及全身：皮肤(皮疹、瘙痒)、甲状腺(甲减或甲亢)、肺(免疫性肺炎，表现为新发咳嗽、气短、发热)、肝(转氨酶升高)、肠道(腹泻、便血)、胰腺、肾脏、心脏(心肌炎虽罕见但凶险)等。原则是早发现、早处理，多数在及时使用糖皮质激素后能恢复。治疗期间要按医嘱定期复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、心肌酶，出现新症状不要拖延。

　　几个常见疑问。免疫治疗是否需要长期用?一般持续到疾病进展或出现不可耐受毒性，多数方案最长用到两年。能不能和靶向药一起用?通常不能随意联用，部分组合毒性明显增加，必须严格按研究和指南执行。化疗后还能用免疫吗?可以，序贯或联合都有相应方案，但要由专科医生评估。

　　免疫治疗不是“最后的救命稻草”，它已经成为肺癌标准治疗的重要组成部分。真正决定成败的，是规范的分子检测、合理的联合策略、对副作用的警惕以及规律的疗效评估。