痰里带血丝，可能没事，也可能是肺在报警

　　早上起来咳一口痰，发现里面有血丝，大多数人都会心里一紧。客观地说，痰中带血的原因非常多，从完全良性的情况到需要认真对待的疾病都有可能。关键在于搞清楚它是"偶尔一次、能解释清楚"，还是"反复出现、原因不明"。

　　先看常见的良性原因。鼻腔和鼻咽部的出血很常见，比如干燥性鼻炎、鼻黏膜糜烂，尤其是秋冬干燥季节或者长时间待在空调房，夜间出血后倒流到咽部，早晨咳出来就是血丝。牙龈出血也是一大来源，牙周炎、牙龈炎患者在刷牙或夜间渗血，混在痰里看起来像咳血。咽喉部黏膜干燥、剧烈咳嗽导致毛细血管破裂，也会出现少量血丝。上呼吸道感染、急性支气管炎时，气道黏膜充血，剧烈咳嗽后少量出血也很常见，通常随着感染好转而消失。

　　再看需要重视的原因。支气管扩张症是反复咳血的常见原因，典型表现是长期慢性咳嗽、大量脓痰，反复在同一部位发生感染，影像学上可以看到支气管异常扩张。肺结核在我国并不少见，常表现为咳嗽、咳痰超过两周、咯血或痰中带血，伴随午后低热、盗汗、消瘦、乏力。肺部感染如肺炎、肺脓肿也会引起血痰。肺栓塞虽然典型表现是呼吸困难和胸痛，但部分患者会出现少量咯血。心脏瓣膜病、心衰等引起的肺淤血也可以有血痰。当然，还有大家最担心的肺癌，尤其是长期吸烟的中老年人出现持续痰中带血，是需要排查的重点。

　　那么出现血丝痰该怎么办?第一步是观察性质。是偶尔一次还是反复多次?是清晨第一口痰才有，还是全天都有?是鲜红血丝、暗红色血块，还是铁锈色、脓血痰?有没有伴随发热、胸痛、呼吸困难、明显消瘦、盗汗?这些信息对判断方向很重要。

　　第二步是判断有没有危险信号。以下情况建议尽快就诊而不是观察：咯血量增多，不只是血丝而是明显鲜血或血块;持续超过一周反复出现;年龄四十岁以上且长期吸烟;同时有咳嗽持续不愈、声音嘶哑、胸痛、呼吸困难、体重下降;伴有发热、盗汗、明显乏力;既往有结核病史或肿瘤病史;正在服用抗凝药物。

　　第三步才是考虑检查。胸部CT是基础检查，能发现很多X线看不到的病变。痰液检查包括痰涂片、痰培养，对感染和结核有帮助。血常规、凝血功能、炎症指标也常做。而支气管镜是否要做，取决于具体情况。

　　支气管镜到底是怎么回事?它是一根细软、可弯曲、带摄像头的管子，经口或鼻进入气道，可以直接观察气管和支气管的内部情况。检查前需要局部麻醉，多数在清醒配合下完成，也可以选择镇静或麻醉方式。检查时间通常不长。它的价值在哪里?一是直接看到病变，比如黏膜有无充血、糜烂、新生物、狭窄;二是可以取活检、刷检、灌洗，把标本送病理和微生物检查，这对确诊结核、肿瘤、特殊感染非常关键;三是可以止血，对于活动性出血可以在镜下处理;四是可以清除痰栓和血块，改善通气。

　　哪些情况更应该做支气管镜?持续或反复的咯血或痰中带血，尤其原因不明时;影像学发现肺内结节、肿块、肺不张、阻塞性炎症;长期咳嗽原因不明、久治不愈;怀疑气道内病变或异物;需要获取病原学或病理学诊断;以及治疗过程中需要评估气道情况。对于年轻、明确是鼻咽部来源、一次性的少量血丝，通常不需要立刻做支气管镜，可以先观察并处理局部原因。

　　检查有什么风险?支气管镜总体安全，常见的不适是检查时的恶心、短暂咳嗽、咽喉不适，检查后可能有少量血痰，多短时间内自行缓解。少见的风险包括出血、感染、气胸、麻醉相关反应、低氧等。检查前需要禁食禁水一定时间，告知医生自己的药物史特别是抗凝药物，以及有无心肺疾病和过敏史。检查后要等咽喉麻醉感消退再进食进水，避免误吸。

　　最后说一句，痰中带血丝确实值得重视，但不必一看到血就恐慌。正确的做法是：认真观察、如实描述、及时就诊、按医嘱完成检查。一次规范的检查，能把模糊的担心变成明确的答案，这比反复猜测有用得多。