肝癌晚期患者出现疼痛，是最常见也最让家属揪心的症状之一。疼痛可以来自肿瘤本身，也可以来自治疗或并发症。更棘手的是，很多患者和家属对止痛药抱有恐惧，担心"吃上就停不下来""会上瘾"，结果硬扛着不吃药，生活质量大打折扣。事实上，癌痛是现代医学最有把握控制的症状之一，而"上瘾"的担忧在规范用药的前提下基本是不必要的。

　　先看肝癌晚期疼痛从哪里来。第一类肿瘤本身侵犯肝包膜，肝脏表面有丰富的神经分布，肿瘤增大牵拉包膜会引起右上腹持续性胀痛。第二类肿瘤侵犯或压迫周围神经、腹膜后神经丛，引起腰背部放射痛。第三类骨转移引起的疼痛，表现为定点、进行性加重的深部酸痛，夜间明显，活动时加重。第四类肿瘤破裂或出血引起的突发剧烈腹痛，属于急症。第五类治疗相关疼痛，包括手术切口痛、介入治疗后的栓塞后综合征、消融术后不适等。第六类与肝病相关的疼痛，比如大量腹水引起的腹胀不适、肌肉痉挛、长期卧床导致的压疮和关节痛。不同来源的疼痛，处理方式不同，因此第一步是让医生判断疼痛的原因和性质。

　　疼痛的评估是治疗的起点。医生通常使用数字评分法，让患者把疼痛程度从零到十分打分，零分是不痛，十分是最剧烈的疼痛。同时要说明疼痛的部位、性质(胀痛、刺痛、酸痛、烧灼痛)、发作规律(持续还是阵发、夜间是否加重)、什么情况下会加重或缓解。建议患者和家属准备一本"疼痛日记"，每天记录疼痛评分、发作时间、用药时间和效果，复诊时带给医生，这比凭记忆描述要准确得多，也是调整用药方案最可靠的依据。

　　止痛药物的使用遵循世界卫生组织提出的三阶梯原则，这套原则至今仍是癌痛管理的基石。第一阶梯用于轻度疼痛，通常使用非甾体类抗炎药，如对乙酰氨基酚或布洛芬类药物，注意这类药物有每日剂量上限，长期使用需监测胃肠道、肾功能和血压，肝癌患者常合并血小板减少和凝血异常，使用前必须咨询医生。第二阶梯用于中度疼痛，使用弱阿片类药物或低剂量强阿片类药物，常与对乙酰氨基酚联合。第三阶梯用于重度疼痛，使用强阿片类药物，如吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴剂、氢吗啡酮等。重要的是，癌痛治疗强调"按时给药"而不是"疼了才吃"，目的是维持稳定的血药浓度，把疼痛持续压制住，而不是等疼痛起来再追着打。同时要处理爆发痛，也就是在背景疼痛控制良好的基础上突然出现的短暂剧痛，需要备有短效的即释型药物按需使用。

　　辅助用药也很有价值。神经病理性疼痛(表现为烧灼样、电击样、刀割样痛)对单纯阿片类药物反应不佳，需要联合抗惊厥类或抗抑郁类药物。骨转移引起的疼痛可以联合双膦酸盐类药物或地舒单抗。内脏痉挛性疼痛可联合解痉药物。这些联合用药需要在医生指导下进行。

　　现在来回答最核心的那个问题：止痛药会不会上瘾?答案是：在规范用于癌痛治疗的情况下，成瘾的风险极低。这里要区分三个概念。第一个是"身体依赖"，长期用药后如果突然停药会出现不适反应，这是正常的生理现象，通过逐渐减量可以避免，不代表成瘾。第二个是"耐受"，指用药一段时间后需要增加剂量才能达到同样效果，这与疾病进展和药物代谢有关，可以通过调整剂量或轮换药物处理，也不等于成瘾。第三个才是"成瘾"，指的是不顾后果地、强迫性地追求药物带来的欣快感，这是一种心理和行为异常。在癌痛治疗中，药物是按固定时间、按需调整剂量使用的，目的是镇痛而非追求欣快感，而且疼痛本身会"对抗"药物的欣快作用。大量临床研究显示，因治疗癌痛而导致医源性成瘾的比例极低。因此，为了害怕成瘾而拒绝用药，是典型的因噎废食。

　　常见的副作用倒是真实存在的，也都需要管理。便秘是最常见的，几乎所有人都会遇到，需要预防性使用通便药物、增加水分和膳食纤维、适度活动。恶心和嗜睡多在用药初期出现，通常几天到一周内耐受。少数人会出现意识模糊、尿潴留、口干。出现明显副作用时告知医生即可，通过调整种类、剂量或给药途径(口服、透皮、皮下、静脉)大多可以解决。剂量本身没有"封顶"，以镇痛效果和副作用耐受为边界，由医生逐步滴定，患者不必因为"剂量变大了"而恐慌。

　　除了药物，还有几条非药物方法值得配合。放松训练和深呼吸可以减轻疼痛带来的焦虑;转移注意力如听音乐、与人聊天对轻中度疼痛有帮助;物理方法如热敷对肌肉酸痛有效，但要避免在肿瘤部位和放疗区域使用;心理支持不可缺席，长期疼痛常伴随焦虑和抑郁，情绪改善后疼痛感受也会减轻。对于病灶明确、药物难以控制的局部疼痛，放疗、介入治疗、神经阻滞等方法可以直接作用于疼痛来源，由疼痛科或放疗科评估。

　　最后强调一句：疼痛不需要忍。持续疼痛会导致食欲下降、失眠、活动减少、免疫力下降，还会加重焦虑，形成恶性循环。把疼痛控制住，患者才能吃得下、睡得着、有力气，才有条件接受后续治疗和过有质量的生活。把疼痛日记记起来、把顾虑说出来、把药按时吃上，这是肝癌晚期照护中最应该优先解决的一件事。