胃癌进入"精准治疗"时代后，靶向和免疫药物已经成为晚期胃癌的重要支柱，但它们都不是人人适用，用药前必须有明确的检测结果作为依据。

　　先看靶向治疗。目前胃癌靶向治疗最成熟的靶点是HER2。HER2阳性的晚期胃癌患者(约百分之十到二十)，在一线化疗基础上联合曲妥珠单抗可以明显延长生存，这是标准推荐;因此，所有晚期胃癌患者在治疗前都应做HER2检测(免疫组化加必要时原位杂交)。HER2检测在胃癌中存在异质性，活检取材要足够，必要时重复检测。另一个重要靶点是血管生成通路，雷莫西尤单抗(抗VEGFR2)可用于二线治疗，常与紫杉类联合;国内也有小分子抗血管生成药物(如阿帕替尼)用于后线治疗。新兴靶点中，Claudin18.2成为近年热点，针对Claudin18.2阳性的晚期胃癌已有靶向药物进入临床研究和应用，部分患者可从中获益。此外，FGFR2b、MET、NTRK融合等少见靶点也在探索中，有条件的患者可做更全面的基因检测。

　　再看免疫治疗。PD-1抑制剂在晚期胃癌中的应用，主要由PD-L1表达(常用CPS评分)和MSI/MMR状态决定。MSI-H(微卫星高度不稳定)或dMMR(错配修复缺陷)的胃癌患者对免疫治疗反应最好，这类患者无论线数，免疫治疗都应优先考虑，部分患者可获得长期缓解。PD-L1
CPS评分较高的患者，一线化疗联合免疫治疗(如纳武利尤单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、帕博利珠单抗等，视适应证和可及性)已成为标准方案之一。CPS低表达或阴性的患者，免疫治疗的获益相对有限，需权衡后决定。围手术期(术前新辅助或术后辅助)使用免疫联合化疗，也已经在部分患者中成为标准，尤其适用于局部进展期胃癌。

　　适用人群可以概括为：晚期或复发转移的胃癌患者，在一线治疗前完成HER2、MSI/MMR、PD-L1检测;HER2阳性者加用抗HER2治疗;MSI-H/dMMR者优先考虑免疫治疗;PD-L1
CPS高表达者考虑化疗联合免疫;HER2阴性、后线进展的患者可考虑抗血管生成药物或参加临床试验。

　　需要提醒的几点：一是免疫治疗并非"无副作用"，可能引起免疫性肺炎、肝炎、肠炎、甲状腺功能异常、心肌炎等，需要在有经验的团队管理下使用;二是胃腺癌中存在较高的腹膜转移比例，免疫治疗效果可能受影响，需个体化评估;三是治疗期间每两到三个周期复查评估，疗效不佳及时调整;四是治疗选择与手术、化疗、放疗是互补关系，应在多学科讨论后统筹安排，而不是相互替代。