急性化脓性中耳炎的主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等。感染主要通过3种途径：
1、咽鼓管途径 最常见
(1)急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染。
(2)急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病;急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。此型病变常深达骨质，酿成严重的坏死性病变。
(3)在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵入中耳。
(4)婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特点，更易经此途径引起中耳感染。哺乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳。
2、外耳道鼓膜途径 不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接侵入中耳。
3、血行感染 极少见。