肝癌患者出现皮肤发黄、眼白发黄、尿液颜色像浓茶、大便颜色变浅，这些表现合在一起，就是在提示"黄疸"。黄疸在肝癌患者中并不少见，它既可能来自肿瘤本身，也可能来自肝硬化的基础病变，还可能是治疗后的并发情况。出现黄疸不能慌，但也不能拖，关键是把原因查清楚，因为不同原因的处理思路完全不同。

　　先理解黄疸是怎么来的。胆红素是红细胞代谢的产物，正常情况下由肝脏摄取、转化，经胆管排入肠道。这条通路的任何一个环节出问题，胆红素就会反流入血，表现为黄疸。肝癌相关的黄疸，常见原因有四类。第一类是肝细胞性黄疸，肿瘤广泛侵犯肝脏或合并严重肝硬化，导致残存肝细胞不足以完成代谢任务，肝功能失代偿。第二类是梗阻性黄疸，肿瘤压迫或直接侵犯胆管、肝门部淋巴结转移压迫胆道、胆管内形成癌栓，导致胆汁排不出去。第三类是治疗后相关，比如肝动脉化疗栓塞术后、放疗后或靶向免疫治疗后出现的肝功能损伤，属于药物或治疗相关的肝损伤。第四类是基础肝病加重，比如合并病毒性肝炎活动、酒精性肝病急性发作、胆道感染等。区分这几类，是后续处理的前提。

　　需要做哪些检查?第一层是血液检查，也是最基础的。肝功能全套能直接看总胆红素、直接胆红素和间接胆红素的比例：直接胆红素升高为主多提示梗阻，间接胆红素升高为主多提示溶血或代谢问题，两者均升高常见于肝细胞损伤。同时看转氨酶、碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶，后两者明显升高提示胆汁淤积。凝血功能中的凝血酶原时间和国际标准化比值反映肝脏合成功能，是判断肝功能储备的核心指标。血清白蛋白反映慢性肝功能和营养状态。血常规看有无感染和贫血。病毒学检查包括乙肝五项、乙肝病毒DNA、丙肝抗体，明确是否存在病毒活动。甲胎蛋白等肿瘤标志物用于评估肿瘤负荷变化。

　　第二层是影像学检查，用来看"管路"是否通畅。腹部超声是首选的初筛手段，无创、方便，能快速判断胆管是否扩张、肝内有无占位、有无腹水。进一步通常需要做上腹部增强CT或磁共振，磁共振胰胆管成像对胆管系统的显示尤其清晰，能明确梗阻的部位、程度和原因，是判断能否做引流或支架的关键依据。如果考虑胆管内癌栓或需要同时治疗，可能用到内镜逆行胰胆管造影，它既能诊断也能同时放置支架引流。

　　第三层是病情评估，用来决定"还能做什么治疗"。肝功能的Child-Pugh分级把胆红素、白蛋白、凝血功能、腹水和肝性脑病五项综合评分，分为A、B、C三级，直接决定能否耐受抗肿瘤治疗。终末期肝病模型评分常用于评估预后。体力状态评分和营养评估同样必要。只有这些评估结果清楚，医生才能判断黄疸解除后是否还有抗肿瘤治疗的空间。

　　处理上分三条线并行。第一条线是解除梗阻。如果是明确的胆管受压或阻塞，可以通过内镜下放置胆道支架，或者经皮经肝穿刺胆道引流，把胆汁引出来。支架优先选择内镜路径，创伤小、恢复快;内镜路径不可行时选择经皮引流。引流后胆红素下降，瘙痒、食欲差、凝血异常等症状会随之改善。第二条线是保护肝功能。停用一切不必要的肝毒性药物和保健品，给予保肝、降酶、利胆类药物，补充脂溶性维生素，纠正凝血异常，控制腹水和感染。第三条线是处理基础病因：乙肝相关肝癌必须规范抗病毒治疗，病毒活跃时抗病毒治疗是根本;酒精相关的必须严格戒酒;胆道感染要及时使用抗生素。第四条线才是抗肿瘤治疗：只有在黄疸明显下降、肝功能改善到可接受的水平之后，才考虑重新评估全身治疗或局部治疗的时机。

　　出现以下几种情况应立即就医：黄疸在数天内迅速加深;伴有发热、寒战、右上腹痛，提示可能合并急性胆管炎;出现意识模糊、嗜睡、行为异常，提示可能出现肝性脑病;出现黑便、呕血，提示可能合并消化道出血;尿量明显减少、腹胀加重。这些都是需要紧急处理的信号。

　　最后提醒一句：黄疸本身不传染，但导致肝癌的乙肝、丙肝可以传染，家人应检查抗体水平并按需接种疫苗。日常护理上，皮肤瘙痒可用温水擦浴、避免碱性肥皂、修剪指甲防止抓破;饮食以清淡、适量优质蛋白、充足热量为原则，具体蛋白质摄入量需根据有无肝性脑病由医生个体化调整。把原因查清、把通路打通，黄疸是能被有效管理的。